Ik verzoek u dit intakeformulier volledig en naar waarheid in te vullen om uw hulpverlener daarmee een beeld te geven van uw hulpvraag, klachten en achtergrond. U bent niet verplicht om alle vragen te beantwoorden. Vragen die niet voor u van toepassing zijn laat u open!
Het is mogelijk dat de vragen veel bij u kunnen oproepen. Echter om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van u in uw leefomgeving kunnen onderstaande vragen belangrijk zijn. Als achteraf blijkt dat de informatie die u heeft ingevuld niet klopt, is de therapeut niet aansprakelijk noch verantwoordelijk voor schade.
Formulier
Met de gegevens wordt zorgvuldig en vertrouwelijk omgegaan conform de beroepscode.
Ik kan u helpen in verschillende talen zoals:
Nederlands, Riffijns, Marokkaans-Arabisch en Klassiek-Arabisch.
Erkenning
Als zorgverlener ben ik aangesloten bij de volgende organisaties en werk volgens hun beroeps- en gedragscode: