Een stap in de juiste richting

Waar wilt u zich voor aanmelden?

Personal coaching
Psychologische hulp
Relatietherapie
Geestelijke verzorging

Personal coaching

1) Waar loopt u tegen aan? Wat is uw hoofdklacht/hulpvraag? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden*

2) Sinds wanneer heeft u deze problemen / klachten?*

3) Beschrijf in het kort waarmee u denkt dat de oorzaak van uw probleem / klachten te maken hebben.*

4) Wat heeft u gedaan aan deze problemen / klachten en met welk resultaat?*

5) Heeft u eerder contact gehad met een hulpverlener? Zo ja, wat was de rede van hulp zoeken? En wat was het resultaat?*

6) Gebruikt u drugs of drinkt u alcohol? Zo ja, wat, hoeveel en hoe vaak?*

7) Hoe is uw woonsituatie? (alleen wonend, met partner, kinderen, anders)*

8) Bent u tevreden over uw huidige woon- en leefsituatie?*

9) Van welke lichamelijke klachten heeft last?*

10) Legt u gemakkelijk contact met anderen?*

11) Voelt u zich regelmatig eenzaam of alleen? Zo ja, wilt u dit toelichten?*

Ja
Nee

Toelichting: Legt u gemakkelijk contact met anderen?*

12) Van welke psychische klachten heeft u last?*

Bijvoorbeeld gevoelens van depressie, stress, rusteloosheid, machteloosheid, schuldgevoel, geestelijke vermoeidheid, etc.

13) Hoe zou u zichzelf omschrijven? Wat zijn uw sterke kanten en wat zijn uw minder sterke/ zwakke kanten?*

14) Bent u godsdienstig of op een andere wijze gelovig of spiritueel?*

15) Hebben zich in de loop van uw leven bijzondere gebeurtenissen (positief of negatief) zich voorgedaan?*

Bijvoorbeeld, scheiding ouders, pesten op school, ziekte, e.d.

16) Wilt u de belangrijkste reden(en) beschrijven waarom u zich naar onze praktijk heeft laten verwijzen of heeft aangemeld?*

17) Wat wilt u graag bereiken met dit coaching traject? Formulier uw doelen concreet en in positieve bewoording*

18) Hoe gemotiveerd bent u om aan de slag te gaan met uw doelen?*

Psychologische hulp

1) Wat is uw hulpvraag/klacht? Sinds wanneer heeft u deze klachten? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden.*

2) Beschrijf in het kort waarmee u denkt dat de oorzaak van uw problemen/klachten te maken hebben (Oorzaak, aanleiding, omstandigheden).*

3) Van welke psychische klachten heeft u last?*

(Bijvoorbeeld gevoelens van depressie, stress, rusteloosheid, machteloosheid, schuldgevoel, geestelijke vermoeidheid, etc.)

4) Van welke lichamelijke klachten heeft u last?*

5) Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en hoe lang?*

6) Gebruikt u drugs of drinkt u alcohol? Zo ja, wat, hoeveel en hoe vaak?*

7) Hoe is uw woonsituatie? (alleen wonend, met partner, kinderen, anders)*

8) Bent u tevreden over uw huidige woon- en leefsituatie?*

9) Indien van toepassing: Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner? En bent u (on)tevreden met uw relatie?*

10) Legt u gemakkelijk contact met anderen?*

11) Voelt u zich regelmatig eenzaam of alleen? Zo ja, wilt u dit toelichten ?*

Ja
Nee

Toelichting*

12) Hoe was de samenstelling van uw ouderlijk gezin? Ouders, stiefouders, aantal broers, zussen? Wat waren of zijn hun beroepen?*

13) Hoe was (is) uw contact met uw moeder?*

14) Hoe was (is) uw contact met uw vader?*

15) Hoe was (is) de relatie tussen uw ouders?*

16) Hoe was (is) de relatie tussen u en uw broers / zussen?*

17) Kunt u de sfeer in uw ouderlijk huis kort omschrijven?*

18) Hoe zou u zichzelf omschrijven? Wat zijn uw sterke kanten en wat zijn uw minder sterke/ zwakke kanten?*

19) Bent u godsdienstig of op een andere wijze gelovig of spiritueel?*

20) Hebben zich in de loop van uw leven bijzondere gebeurtenissen ( positief of negatief) zich voorgedaan?*

(bijvoorbeeld, scheiding ouders, pesten op school, ziekte, e.d.)

21) Wilt u de belangrijkste reden(en) beschrijven waarom u zich naar onze praktijk heeft laten verwijzen of heeft aangemeld?*

Relatietherapie

1) Hoe lang hebben /zijn jullie nu een relatie / getrouwd?*

2) Hoe ervaart u uw relatie / huwelijk? Wilt u een korte beschrijving geven van uw relatie?*

3) Heeft u hiervoor ook een relatie gehad of bent eerder gehuwd geweest? Zo ja, hoe lang en wat is de reden van beëindiging van deze relatie?*

4) Hebben jullie kinderen samen?

Naam kind	Leeftijd	Beroep/ school	Overige info

5) Waarover bent u tevreden tevreden in uw relatie?*

6) Waarover bent u minder tevreden in uw relatie?*

7) Wanneer is het begonnen en wat was de aanleiding?*

8) Zijn er periodes waarin de relatieproblemen toenemen of juist afnemen? Heeft u een idee waardoor het probleem toeneemt of afneemt?*

(welke omstandigheden, wat doet u en wat doen anderen?)

9) Van welke psychische klachten heeft u last?*

(B.v. gevoelens van depressie, stress, rusteloosheid, machteloosheid, schuldgevoel, geestelijke vermoeidheid, etc.)

10) Heeft één van u of beiden ook nog andere (b.v. psychische of lichamelijke) klachten? Zo ja, welke klachten?*

11) Is er nog nadere informatie die van belang kan zijn voor de therapie*

12) Bent u tevreden over uw seksuele relatie?*

13) Bent u tevreden over uw huidige woon- en leefsituatie?*

14) Voelt u zich regelmatig eenzaam of alleen? Zo ja, wilt u dit toelichten ?*

15) Hoe was de samenstelling van uw ouderlijk gezin? Ouders, stiefouders, aantal broers, zussen? Wat waren of zijn hun beroepen?*

16) Hoe was (is) uw contact met uw moeder?*

17) Hoe was (is) uw contact met uw vader?*

18) Hoe was (is) de relatie tussen uw ouders?*

19) Hoe was (is) de relatie tussen u en uw broers / zussen?*

20) Kunt u de sfeer in uw ouderlijk huis kort omschrijven?*

21) Hoe zou u zichzelf omschrijven? Wat zijn uw sterke kanten en wat zijn uw minder sterke/ zwakke kanten?*

22) Bent u godsdienstig of op een andere wijze gelovig of spiritueel?*

23) Hebben zich in de loop van uw leven bijzondere gebeurtenissen ( positief of negatief) zich voorgedaan?*

(bijvoorbeeld, scheiding ouders, pesten op school, ziekte, e.d.)

24) Wilt u de belangrijkste reden(en) beschrijven waarom u zich naar onze praktijk heeft laten verwijzen of heeft aangemeld?*

Geestelijke verzorging

1) Wat is uw hulpvraag? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden.*

2) Beschrijf in het kort waarmee u denkt dat de oorzaak van uw klachten te maken hebben (Oorzaak, aanleiding, omstandigheden).*

3) Van welke psychische klachten heeft u last?*

(Bijvoorbeeld gevoelens van depressie, stress, rusteloosheid, machteloosheid, schuldgevoel, geestelijke vermoeidheid, zinloosheid etc.)

4) Van welke lichamelijke klachten heeft u last?*

5) Hoe is uw woonsituatie?*

(alleen wonend, met partner, kinderen, anders)

6) Bent u tevreden over uw huidige woon- en leefsituatie?*

7) Wat is er veranderd in uw leven/situatie?*

8) Voelt u zich regelmatig eenzaam of alleen? Zo ja, wilt u dit toelichten?*

9) Bent u godsdienstig of op een andere wijze gelovig of spiritueel?*

10) Hebben zich in de loop van uw leven bijzondere gebeurtenissen ( positief of negatief) zich voorgedaan?*

(bijvoorbeeld, scheiding ouders, pesten op school, ziekte, e.d.)

11) Wilt u de belangrijkste reden(en) beschrijven waarom u zich naar onze praktijk heeft laten verwijzen of heeft aangemeld?*

Een stap in de juiste richting

Aanmelden

Formulier

Personal coaching

Psychologische hulp

Relatietherapie

Geestelijke verzorging

Erkenning